Lo único que puede ser más doloroso que las lesiones que sufrió en un accidente de auto es el dolor de pelear con la compañía de seguros para obtener la compensación que le deben.
Los ajustadores de reclamos y los abogados de la compañía de seguros están programados para asegurarse de que usted pierda esa lucha, y harán mucho para lograrlo. Este proceso de ida y vuelta, que no siempre se lleva a cabo de buena fe, es una carga adicional además de sus lesiones. Puede ser una de las mejores razones para contactar a un abogado al inicio de su proceso de reclamo después de un accidente.
¿Cómo ganan dinero las compañías de seguros?
Lo primero que debe entender es el modelo de negocio de las compañías de seguros. La mayoría son corporaciones con fines de lucro. En pocas palabras, solo ganan dinero si pagan en reclamos menos de lo que reciben en primas, y si retienen esos pagos de primas el mayor tiempo posible retrasando los pagos.
La excepción es una compañía de seguros mutuos. Esta asegura a sus miembros y asegurados a un precio cercano al costo y distribuye las ganancias entre los miembros y asegurados mediante dividendos o primas reducidas. Esta estructura no significa que sean incapaces de actuar de mala fe; pueden tener motivos distintos para hacerlo que una compañía de seguros con fines de lucro.
En cuanto a las compañías de seguros tradicionales con fines de lucro, generan ingresos de dos maneras. Primero, reciben el dinero de las primas que cobran por brindar cobertura de seguro. Segundo, reinvierten esas primas en otros activos que generan ingresos. En conjunto, las primas y los ingresos por inversiones pagan los costos operativos, los reclamos y las ganancias. La idea es que las dos fuentes de ingresos superen los costos y los reclamos. Si lo hacen, la compañía gana dinero. Si los costos y los reclamos pagados superan los ingresos recibidos, la compañía pierde dinero.
El dinero pagado en reclamos debe ser menor que los ingresos generados. En otras palabras, las compañías de seguros quieren pagar la menor cantidad posible en cada reclamo. Por lo tanto, los ajustadores de reclamos y los abogados que negocian su reclamo tienen fuertes motivos para pagarle lo menos posible.
En la misma línea, el dinero tiene un valor en el tiempo. Las compañías de seguros se benefician al retrasar los pagos. Mientras más tiempo lo hagan esperar por su dinero, más probable es que usted acepte un acuerdo por una cantidad menor. Al mismo tiempo, el dinero que eventualmente tengan que pagarle, sea cual sea la cantidad, sigue generándoles intereses. Este ingreso por intereses puede no parecer mucho en su reclamo, pero si se suman cientos de reclamos retrasados por distintos periodos de tiempo, el dinero puede ser considerable.
Por supuesto, a veces existe una razón real para negar o retrasar el pago de su reclamo. Pero no siempre.
Razones para retrasar su reclamo
- Retrasos legítimos – Existen razones legítimas para retrasar el pago de un reclamo. Por ejemplo, la ley le da a la compañía de seguros el derecho de investigar su reclamo. Si el reclamo es complicado, esto puede tomar algún tiempo.
- Retrasos ilegítimos – Por otro lado, existen razones para retrasar de manera irrazonable la respuesta a su reclamo que no son correctas. A veces, son simplemente las malas operaciones y procedimientos de la compañía de seguros los que crean cuellos de botella y retrasos en el procesamiento. A veces, las comunicaciones tardías pueden tener el mismo efecto. Al mismo tiempo, la compañía puede tergiversar algún aspecto de su reclamo o póliza en un intento activo de retrasar el pago o el proceso, o incluso de animarlo a abandonar el reclamo o a aceptar una oferta muy baja.
La diferencia entre estos dos tipos de retrasos es que las investigaciones complicadas y la incompetencia no son deseables, pero tampoco indican mala fe. La tergiversación y los retrasos intencionales como táctica de intimidación para llegar a un acuerdo son evidencia de mala fe. Y, como explicaremos más adelante, las compañías de seguros siempre deben tratar a los reclamantes con la máxima buena fe.
Razones para negar su reclamo
Al igual que con los retrasos, sucede con las negaciones: existen razones de buena y de mala fe para negar un reclamo. La compañía de seguros puede negar su reclamo porque usted tuvo culpa parcial o total. La forma exacta en que esto funciona en cada estado depende de las reglas de negligencia de ese estado. Del mismo modo, si no está claro quién es responsable, la compañía negará el reclamo hasta que usted establezca claramente la responsabilidad de su asegurado.
Además, al igual que con los retrasos, algunas negaciones violan los requisitos de “buena fe”. Por ejemplo, una compañía de seguros puede simplemente negar su reclamo a primera vista sin investigarlo con diligencia. Usted debe recibir una explicación completa de cualquier negación de reclamo.
No dársela es una señal de alerta de mala fe. Como en el caso de los retrasos, la compañía puede tergiversar las disposiciones de la póliza o los hechos del caso para respaldar la negación de su reclamo. O puede simplemente negarse a reconocer su reclamo y no tomar ninguna medida al recibirlo.
Sus políticas y procedimientos para procesar reclamos pueden constituir mala fe. No aprobar ni negar un reclamo durante un periodo de tiempo irrazonable es otra señal de mala fe, al igual que negar el reclamo sin una explicación razonable de la negación.
Deber de buena fe
El deber de máxima buena fe es una doctrina legal que obliga legalmente a las partes contratantes a actuar con honestidad entre sí y a no engañar ni ocultar información esencial para el contrato. En un contrato de seguro, las partes son la compañía de seguros emisora, posiblemente el agente o corredor con licencia, el solicitante y el asegurado. Una persona que busca un seguro es un solicitante; una vez que se emite la póliza y paga las primas iniciales, el solicitante se convierte en asegurado.
La buena fe requiere la divulgación completa y precisa de la información.
- Declaraciones – Ambas partes deben divulgar con honestidad toda la información pertinente y material. Para usted, esto significa admitir si fuma. Para la compañía, esto significa describir con precisión las primas, las disposiciones de la póliza y las limitaciones de la cobertura. La información se considera material para este propósito. Si la decisión de la compañía de seguros de emitir una póliza, o la suya de comprarla, depende de esa información, esta es material. Una declaración falsa de información material en una solicitud de seguro es una tergiversación. Si la compañía de seguros hace tergiversaciones materiales a un asegurado, eso podría ser la base de un reclamo por mala fe. Si un solicitante hace a sabiendas una tergiversación material, la aseguradora puede anular el contrato.
- Ocultamiento – Si un solicitante oculta intencionalmente un hecho material a la aseguradora, la compañía puede anular el contrato. Si la compañía oculta al asegurado un hecho material sobre el contrato, puede haber un reclamo por mala fe.
¿Qué es una negación de mala fe?
Una negación de mala fe ocurre cuando su compañía de seguros niega su reclamo sin una razón legítima para hacerlo. Por ejemplo, su compañía de seguros niega su reclamo de mala fe cuando no le dice por qué lo negó.
Otra señal de mala fe es una demora injustificada en el pago de un reclamo. Las ofertas excesivamente bajas acompañadas de mucha presión para aceptarlas también son evidencia de mala fe. Modificar su póliza o cancelarla sin el aviso o la justificación adecuados también es una señal de mala fe, especialmente si la compañía responde al reclamo existente como si usted lo hubiera presentado bajo las nuevas disposiciones de la póliza.
Cómo probar una denegación de mala fe
Si usted cree que su compañía de seguros, o la compañía de seguros del conductor culpable de su accidente, ha actuado de mala fe, podría presentar una acción en su contra por mala fe.
Nueva York reconoce los reclamos por mala fe en materia de seguros bajo el deber de buena fe y trato justo del derecho consuetudinario (common law). La ley de seguros de Nueva York también establece sanciones por denegaciones injustas de reclamos y prácticas de acuerdos injustas.
Las prácticas prohibidas incluyen:
- Tergiversar a sabiendas ante los reclamantes hechos relevantes o disposiciones de la póliza sobre la cobertura en cuestión
- No acusar recibo de un reclamo con razonable prontitud, ni de las comunicaciones relacionadas con el mismo
- No adoptar ni implementar normas razonables para realizar investigaciones con prontitud
- No intentar llegar a un acuerdo con prontitud y de buena fe
- Obligar a los asegurados a demandar para recuperar las cantidades que se les deben mediante ofertas excesivamente bajas
- No revelar la cobertura con prontitud
- Presentar reclamos ante el servicio de resolución de disputas cuando no deberían presentar un reclamo
- Reducir o disminuir artificialmente los datos de costos utilizados para ajustar los reclamos
La cantidad de quejas sobre este tipo de conducta puede ser evidencia de mala fe, pero no puede ser la única base para determinar una infracción.
Las infracciones están sujetas a sanciones económicas de hasta $1,000 por infracción.
Nueva York reconoce los reclamos por mala fe presentados por primeras partes, es decir, el asegurado, y por terceros, si la compañía de seguros no defiende a su asegurado o se niega a resolver un reclamo por una cantidad dentro de los límites de la póliza, lo que da lugar a una sentencia contra el asegurado por una cantidad superior a los límites de la póliza.
Los elementos de un caso de mala fe de terceros en materia de seguros bajo el derecho consuetudinario en Nueva York son:
- Establecer que la compañía actuó con grave desprecio por los intereses del asegurado, actuando con una indiferencia consciente ante el riesgo de que el asegurado sea considerado personalmente responsable
- Establecer que el asegurado perdió una oportunidad legítima de resolver un reclamo dentro de los límites de la póliza cuando no había duda sobre la responsabilidad del asegurado
- Para determinar la buena fe de la compañía de seguros, los factores que deben considerarse incluyen:
- La investigación adecuada del reclamo
- La negociación oportuna o la falta total de negociación
- No prever un veredicto superior a los límites
- No mantener al asegurado informado sobre las negociaciones del acuerdo
- Los intentos de obtener del asegurado una contribución al acuerdo
- Asumir de mala fe un riesgo financiero que es mucho mayor para el asegurado que para la compañía
Bajo la Ley General de Negocios (General Business Law) de Nueva York, los demandantes también pueden ejercer un derecho de acción privado por prácticas comerciales engañosas. Los demandantes pueden solicitar la cantidad mayor entre sus daños reales o $50. El tribunal puede triplicar los daños hasta $1,000 y ordenar que el demandado pague los honorarios de abogado del reclamante.
¿Qué daños puede obtener por una denegación de mala fe?
En un caso de denegación de reclamo de mala fe en Nueva York, usted puede obtener tres tipos de daños:
- Daños contractuales – Estos daños son la cantidad del reclamo que denegaron más intereses del 10 por ciento anual.
- Daños extracontractuales – Son daños para compensarle por sus pérdidas económicas, angustia emocional y honorarios de abogado derivados de la denegación del reclamo.
- Los daños económicos y por angustia emocional incluyen cualquier pérdida financiera que usted haya sufrido debido a la negativa de mala fe a pagar el reclamo.
- Dinero prestado para pagar facturas médicas (más intereses),
- La bancarrota y su efecto en su crédito, y
- Cualquier otra pérdida financiera causada por la denegación constituye daños económicos.
- Compensación económica por su dolor, sufrimiento emocional, angustia, preocupación, etc., sufridos a causa de la denegación o la demora.
- Honorarios de abogado incurridos para obtener las cantidades adeudadas bajo la póliza.
- Daños punitivos – un tribunal puede otorgar este tipo de daños en casos en que la conducta de la compañía de seguros al denegar o retrasar el reclamo haya sido atroz.
A diferencia de muchos otros estados, las leyes de protección al consumidor de Nueva York no contemplan daños triplicados en un reclamo de seguro de mala fe.
Cómo puede ayudarle un abogado de reclamos de seguros de mala fe
Cuando usted ha sido víctima de un accidente, ya se encuentra bajo estrés físico y emocional. Tratar de recuperar su salud física y mental mientras se preocupa porque sale dinero a montones y entra muy poco puede abrumarle.
Sumar a esa situación las tácticas dilatorias de una compañía de seguros que actúa de mala fe puede resultar devastador.
No intente librar esta batalla por su cuenta. Comuníquese con un abogado hábil y con experiencia para una consulta inicial y evaluación de su caso y deje que le quite parte del estrés. Tenemos habilidad para tratar con las compañías de seguros y sabemos cómo enfrentar las tácticas de mala fe. Además, podemos llevar su caso a juicio si la compañía de seguros no negocia de manera justa.
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